CL眼障害アンケート | アイアカデミー

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CL眼障害アンケート

CL眼障害アンケート

本アンケートは過去にコンタクトレンズ装用が原因と思われる目のトラブルを経験したことのある方を対象としております。

※選択肢内はコンタクトレンズ=CL、ソフトコンタクトレンズ=SCL、ハードコンタクトレンズ=HCLと省略しています

Q1性別を選択してください。
Q2年齢を記入してください。（半角数字で）
Q3目のトラブルが発生してからどのくらいでコンタクトレンズの装用を休止しましたか？
Q4目のトラブルがあったのはどちらの目でしたか？
Q5どのような症状がありましたか？（複数選択可）
右目

左目

Q6診断名は何でしたか？（複数選択可）
右目




左目




Q7トラブルのあったコンタクトレンズはなんでしたか？
レンズの種類
Q8トラブルのあったコンタクトレンズは、どこで購入しましたか？
Q9トラブルのあったコンタクトレンズの処方は、どこで受けましたか？
Q10トラブルのあったコンタクトレンズの装用状況について
装用状況

※「連続装用」とは、就寝時もコンタクトレンズを装用している方法のことです
※「終日装用」とは、就寝時あるいは就寝時以前にコンタクトレンズをはずす装用方法のことです
装用日数
装用時間
Q11定期検査は受けていましたか？
Q12コンタクトレンズの洗浄は行っていましたか？
Q13コンタクトレンズのこすり洗いは主に何で行っていましたか？
Q14コンタクトレンズのつけおき洗浄は主に何で行っていましたか？
Q15トラブルのあったレンズを購入したとき、取扱説明書は受け取りましたか？

※以下Q16.Q17はソフトコンタクトレンズ装用者（ただし、1日使い捨て、あるいは、1週間連続装用使い捨てを除く）の方のみお答えください。
Q16コンタクトレンズの消毒は行っていましたか？
Q17ソフトコンタクトレンズの消毒剤は何を使用していましたか？
※以下Q18.Q19は1日使い捨てソフトコンタクトレンズ、1週間連続装用使い捨てソフトコンタクトレンズ，2週間交換ソフトコンタクトレンズ装用者のみお答えください。
Q18装用方法を守っていましたか？
Q19トラブルのあったレンズは何日間装用していましたか？（半角数字で）
Q20何かご意見等がございましたらお書きください。（全角256文字以内で）

ご協力ありがとうございました。

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